VDH

DEMANDE DE SUBVENTION

Canevas inspiré du formulaire de demande de subvention de l’ambassade de France

I. Informations relatives au demandeur

1. Nom (Indiquez le nom complet de la structure)

1. Coordonnées (Adresse, numéro de téléphone, fax, email de la structure)

1. Responsable de la structure (Nom, fonction, téléphone, email)

1. Date de création

1. Principales activités (Précisez notamment quelles sont les activités que vous avez déjà réalisées dans le même domaine que votre projet)

1. Ressources

Nombre de salariés :               Nombre de bénévoles actifs :

Budget annuel :

Sources de financement :

1. Partenaires (Indiquez quels sont vos partenaires et quels sont les projets sur lesquels vous collaborez)

II. Présentation du Projet

1. Responsable du projet présenté (Nom, fonction, téléphone, email)

1. Titre (Indiquez le titre exact du projet)

3. Localisation (Indiquez le(s) lieu(x) précis où le projet doit être réalisé)

4. Durée (Indiquez la durée prévue du projet : maximum 3 mois)

5. Budget

Budget total du projet :

Montant sollicité auprès du VDH :

6. Cadre de référence du projet

a.    Le Contexte du projet (situation actuelle, caractéristiques des lieux d’intervention : géographiques, démographiques, sociales, économiques, sécuritaires, etc. Précisez vos sources d’information.)

b.    La Problématique, les besoins (Décrivez les liens entre le contexte et l’action envisagée)

Bénéficiaires/ Population cible

Indiquez qui seront les bénéficiaires du projet (directs ou indirects), leur nombre etc.

Indiquez de quelle manière vous avez pris en compte l’aspect « Genre » dans le projet

Indiquez si votre projet est conçu et mis en œuvre de manière participative (Qui est associé à la définition et à la mise en œuvre du projet ? Comment les bénéficiaires participent-ils au projet? )

7. Partenaires

Indiquez quels sont les partenaires qui participeront au projet, leurs coordonnées (adresse, numéro de téléphone, email) et en quoi consiste cette participation (participation financière ou autre)

8.Objectifs

8.1.Objectif général

8.2.        Objectif (s) spécifique (s) détaillé (s)

9. Activités envisagées (pour atteindre ces objectifs)

a. Résultats attendus et actions envisagées pour les atteindre (Décrivez les différentes activités prévues pour atteindre les résultats. Précisez les activités prévues par le demandeur et pour chaque partenaire)

b. Calendrier d’activités prévu 

Durée totale du projet (en nombre de mois) :

Activités

Mois 1

Mois 2

Mois 3

10. Quels sont les indicateurs vérifiables pour mesurer les résultats attendus ?

11. Hypothèses qui fondent le projet 

12. Moyens humains et matériels nécessaires à la réalisation du projet

13. Budget détaillé

Le budget doit mentionner explicitement :

- le montant demandé au VDH, qui ne doit pas excéder 90% de montant total et la répartition de cette somme dans le budget (y compris dans les sous-rubriques)

- la contribution du bénéficiaire : cela peut être une valorisation de l’apport du bénéficiaire (exemple : main d’œuvre), elle doit obligatoirement être de 10% minimum du montant total

- la contribution des autres partenaires éventuels : préciser leur nom et la contribution

Format

Rubriques

Montant

Total en Gourde

Financements en Gourde

VDH

Demandeur

Partenaire X…

Pourcentage

14.Pérennisation de l’action à la fin du projet

Indiquez de quelle manière le projet se poursuivra après la fin du financement (pour que les bénéfices perdurent), quelle est son adaptabilité à l’évolution du contexte, à quelles conditions les impacts du projet seront-ils durables, etc.

15. Méthodes de suivi et d’évaluation envisagées

Indiquez comment vous allez assurer le suivi de ce projet et si vous avez envisagé de réaliser une (ou plusieurs) évaluation(s).

16. Valorisation du projet

Indiquez comment vous avez prévu de communiquer sur le projet (site internet, médias, affiches, brochures, etc.)

17. Commentaires (Vous pouvez nous faire part d’autres informations).

Cadre logique de l’intervention

Titre du projet

Objectif principal

Objectif(s) spécifique(s) et Résultats

Indicateurs vérifiables

Sources de vérification

Risques et hypothèses

Objectif(s) spécifique(s)

Résultat 1

Résultat 2

Activités

Conditions préalables :